РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С

Глава 7. АСПЕКТЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ ОСОБЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

Два соображения, приведенные во вставке, – это действующие формальные рекомендации ВОЗ, относящиеся к целевому тестированию на ВГВ и ВГС и снижению вреда для ЛУИН.

действующие формальные рекомендации ВОЗ

Все остальные соображения, изложенные в этой главе, основаны на принципах надлежащей практики.


1 Сюда может входить применение комбинированных (антитела/антиген) тест-систем четвертого поколения.
2 Лица, входящие в группы населения с высокой серологической распространенностью (например, некоторые группы кочевого населения и мигрантов из высоко(средне)эндемичных стран, а также некоторые группы коренного населения) либо имеющие в анамнезе контакт с источником инфекции или поведенческие факторы высокого риска заражения ВГС (например, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и других закрытых учреждениях; МСМ и работники секс-бизнеса; ВИЧ-инфицированные, а также дети, рожденные от женщин с хронической ВГС-инфекцией, особенно при коинфекции ВИЧ).
3 Признаки хронической ВГС-инфекции могут включать клинические симптомы поражения печени, такого как цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), или где наблюдается необъяснимое расстройство функций печени, включая аномальные показатели функциональных тестов или ультразвукового исследования печени.

7.1 Лица, употребляющие инъекционные наркотики

7.1.1 Общие сведения

В 2017 г. в мире, по оценкам, насчитывалось 15,6 млн ЛУИН в возрасте 15–64 лет (168). ЛУИН подвержены риску инфекций, включая ВГС (169), нарушений психического здоровья, психосоциальных проблем, контактов со службами охраны правопорядка (170) и преждевременной смерти (171).

У 52% от общей численности ЛУИН (95% ДИ: 42–62) выявляются серологические признаки перенесенной или текущей ВГС-инфекции (положительный тест на анти-ВГС), и 9% (95% ДИ: 5–13) инфицированы ВГВ (положительный тест на HBsAg) (168). Однако инфицированные ЛУИН часто не знают о своем состоянии, и лишь немногие начинают лечение (172), что обусловлено криминализацией, дискриминацией, отсутствием стабильного жилья и стигматизацией в медицинских учреждениях (173). Примерно 58% ЛУИН в прошлом попадали в места лишения свободы (168). ЛУИН также подвержены повышенному риску первичного и повторного заражения ВГС (47, 172). Они нуждаются в профилактических услугах для снижения риска первичного инфицирования и повторного инфицирования после излечения (174).

7.1.2 Подходы к предоставлению услуг

Профилактические услуги и снижение вреда от употребления инъекцион­ных наркотиков

• Высокоохватные программы снижения вреда для ЛУИН в целях профилактики передачи ВГС и повторного инфицирования. ВОЗ давно рекомендует программы обмена игл и шприцев (ПОШ) и ОЗТ (5) в качестве эффективных вмешательств для профилактики ВИЧ-инфекции, но только высокий охват этими вмешательствами может также предотвратить передачу ВГС (175) (176).
• Просветительная работа среди ЛУИН. Вмешательства по снижению вреда предусматривают просветительную работу по мерам профилак­ тики и предоставляют доступ к стерильному оснащению. ОЗТ сокращает частоту инъекций (177), оказывает помощь при зависимости и предот­ вращает передозировку.

• Снабжение шприцами с малым мертвым объемом. В рамках программ ПОШ используются шприцы с малым мертвым объемом (178).

Тестирование

Плановое целевое тестирование всех ЛУИН на ВГС, ВГВ и ВИЧ-инфекцию – это рекомендация, содержащаяся в руководстве ВОЗ по тестированию, 2017 г. (3). Тестирование и лечение в рамках услуг для наркозависимых и в местах лишения свободы доказали свою экономическую эффективность в странах с высоким уровнем дохода (132, 179). Проводятся специальные вмешательства, направленные на расширение охвата (180). Регулярное тестирование на ВГС показано неинфицированным ЛУИН, излеченным и тем, у кого произошла спонтанная элиминация вируса. Ранее инфицированных лиц тестируют непосредственно на наличие РНК ВГС, поскольку они сохраняют антитела к ВГС после первого заражения (181).

Привязка к службам оказания помощи
После постановки диагноза ЛУИН могут быть направлены для оказания помощи в соответствующих службах. Имеются конкретные вмешательства по улучшению привязки (180) к набору услуг, включая лечение (182), а также направленные на решение других медицинских и/или психосоциальных проблем. Помощь со стороны групп взаимоподдержки и комплексная всесторонняя помощь в связи с ВГС могут способствовать повышению уровней приемлемости, использования услуг и соблюдения медицинских рекомендаций. Эти меры могут также содействовать сокращению употребления инъекционных наркотиков и улучшению практики инъекций (183). См. Пакет ASSIST ВОЗ – руководство по кратким поведенческим вмешательствам в связи с употреблением наркотиков (184).

Лечение
По имеющимся ограниченным данным (185–190), при лечении ВГС-инфицированных ЛУИН с применением ПППД достигаются высокие уровни УВО. Однако могут иметь место ВЛС между отпускаемыми по рецепту и безрецептурными лекарственными средствами.

7.2 Люди, находящиеся в местах лишения свободы и других закрытых учреждениях

7.2.1 Общие сведения

По имеющимся оценкам, в мире на каждый момент времени в местах лишения свободы содержатся 10 млн человек (191). Среди таких лиц, а также тех, кто в прошлом находился в исправительных учреждениях, ВГС-инфекция встречается чаще. По результатам проведенного метаанализа, глобальная распространенность ВГС-инфекции среди заключенных составляет 26%, а среди тех, кто употребляет или ранее употреблял инъекционные наркотики – 64% (192). Частота возникновения новых случаев инфекции составляет примерно 1,4 на 100 человеко-лет, возрастая до 16,4 на 100 человеко-лет среди употребляющих (или ранее употреблявших) инъекционные наркотики (192). В целом, примерно 58% ЛУИН в прошлом пребывали в местах лишения свободы и 56–90% обязательно попадают в такие условия в течение жизни (168). Криминализацией употребления наркотиков может объясняться частота ВГС-инфекции в местах лишения свободы и других закрытых учреждениях. Каждый пятый заключенный находится под стражей по поводу правонарушений, связанных с наркотиками (170). В местах лишения свободы продолжается передача инфекции в результате употребления инъекционных наркотиков, нанесения татуировок (193) и, возможно, половым путем между мужчинами. Однако программы ОЗТ в местах лишения свободы проводятся только в 52 странах, и лишь в 8 странах осуществляется хотя бы одна про­ грамма ПОШ в закрытых учреждениях (194).

7.2.2 Подходы к предоставлению услуг

Условия пенитенциарных учреждений дают возможность для предоставления услуг профилактики, тестирования, помощи и лечения маргинализированным группам населения, которые на свободе имеют ограниченный доступ к оказанию помощи.

• Расширение охвата программами ПОШ и ОЗТ. Участники Специальной сессии Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций (ССГА) 2016 г., посвященной мировой проблеме наркотиков, призвали страны обеспечивать недискриминационный доступ к лекарственному лечению, в частности в местах лишения свободы и других закрытых учреждениях, и предложили национальным органам осуществлять программы ПОШ в пенитенциарных учреждениях (195).

• Применение ПППД в пенитенциарных учреждениях. Короткая длительность курсов ПППД позволяет проводить их в закрытых учреждениях, в частности силами среднего медицинского персонала (196).

• Негативные последствия тестирования в местах лишения свободы. Поступали сообщения о случаях обязательного или принудительного тестирования и изоляции лиц, находящихся в местах лишения свободы, а также об отказах от лечения.

• Продолжение мер профилактики, тестирования и лечения после заключения в пенитенциарное учреждение и после выхода на свободу. Лица, ранее содержавшиеся под стражей, особенно ЛУИН, нередко попадают туда вновь. Медицинские службы в пенитенциарных учреждениях отличаются от таковых в местном сообществе.
В результате оказание медицинской помощи может прерываться при заключении пациента под стражу и при выходе на свободу (197, 198). Лица, получающие ОЗТ или лечение ВИЧ и ВГС по месту жительства, страдают от возникающих перебоев в оказании помощи (199, 200).

7.3 Коренные народы

7.3.1 Общие сведения

Вирусные гепатиты диспропорционально поражают представителей коренных народов во многих частях мира (9, 201). Коренные народы, общая численность которых в мире составляет 370 млн человек, подвергаются вынужденному переселению, лишению собственности и источников средств к существованию, систематическим проявлениям расизма, а также злоупотреблениям и игнорированию законных интересов, что угрожает разрыву исконной связи между коренными народами и местами их исторического проживания. Среди коренных народов распространены такие явления, как бедность и резкие неравенства в отношении здоровья. Доступ к услугам здравоохранения нередко еще более затруднен вследствие удаленного проживания общин, а также наличия языковых и культурных барьеров. В некоторых странах, в том числе в Канаде и Австралии, среди представителей коренных народов высока частота случаев лишения свободы и употребления инъекционных наркотиков, что еще в большей степени повышает риск инфицирования ВГС (202, 203).

7.3.2 Подходы к предоставлению услуг

В Декларации Организации Объединенных Наций о правах коренных народов содержится ряд ключевых положений, касающихся здо­ровья этой категории населения. Коренные народы имеют право активно участвовать в разработке и выборе программ здравоохранения, затрагивающих их интересы, а также осуществлять, насколько это возможно, такие программы через свои собственные институты. Коренные народы имеют право доступа без какой-либо дискриминации ко всем социальным и медицинским услугам (204). Специальные соображения в части предоставления услуг профилактики, диагностики и лечения ВГС включают следующее:

• наем и обучение персонала из числа представителей коренных народов для работы в области профилактики, диагностики и лечения ВГС-инфекции;

• удовлетворение особых языковых или культурных потребностей, например предоставление услуг с учетом гендерной специфики;
• сотрудничество с местными представителями коренных народов для получения одобрения и обеспечения приемлемости;
• консультирование с членами местных сообществ в целях разъяснения вопросов, вызывающих озабоченность, и предоставления необходимой информации;

• сотрудничество с местными сообществами в целях расширения возможностей для оказания лечебной помощи.

7.4 Мужчины, практикующие секс с мужчинами

7.4.1 Общие сведения

Между моногамными гетеросексуальными партнерами, практикующими незащищенный секс, ВГС обычно не передается (205–208). Однако сексуальные практики, сопряженные с травмированием слизистых обо­ лочек, групповой секс, употребление определенных психоактивных средств до и во время секса), а также наличие ВИЧ-инфекции повышают риск передачи ВГС для МСМ (52, 209–211). Высокая частота возникновения ВГС-инфекции характерна для ВИЧ-инфицированных МСМ, не употребляющих инъекционные наркотики (212). Риск передачи повышается для пассивных партнеров при незащищенном анальном сексе, при наличии язвенных поражений в связи с ИППП и при более низких значениях числа клеток CD4 (213). Проведение программ доконтактной профилактики (ДКП) ВИЧ среди сексуально активных ВИЧ-отрицательных МСМ сопровождалось сообщениями о росте заболеваемости ВГС в этой популяции (214).

7.4.2 Подходы к предоставлению услуг

• Руководство ВОЗ по тестированию, 2017 г. содержит рекомендацию регулярно тестировать МСМ на ВГС (3). Целесообразно информировать их о путях передачи инфекции при сексе между мужчинами.
• Лечение ВГС-инфицированных МСМ с применением ПППД. Специфи­ ческая терапия ВГС/ВИЧ-инфицированных МСМ может пред­ отвращать дальнейшую передачу ВГС. Следует учитывать возмож­ ность развития ВЛС при назначении ПППД лицам, получающим АРТ (см. раздел 5.1.1)

7.5 Секс-работники

7.5.1 Общие сведения

Секс-работники обоих полов подвержены повышенному риску заражения ВГС-инфекцией, по сравнению с общим населением, вследствие ряда факторов, таких как употребление психоактивных веществ, в том числе инъекционных наркотиков, более высокая распространенность ВИЧ-инфекции и более частые контакты с ВГС (9).

7.5.2 Подходы к предоставлению услуг

Вовлечение секс-работников в программы оказания помощи может осуществляться параллельно с удовлетворением их различных медицинских и социальных потребностей.

• Стратегии вовлечения в программы оказания помощи. Речь может идти об активной просветительной работе с данной группой (аутрич), вмешательствах на основе групп взаимной поддержки, а также о привязке к другим медицинским и социальным услугам.

• Активное направление в надлежащие службы по запросу при наличии употребления психоактивных веществ, включая алкоголь и инъекционные наркотики. Сюда также входит предоставление доступа к вмешательствам по снижению вреда, таким как ОЗТ и ПОШ, когда в этом имеется необходимость.