РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С

6.5 Децентрализованные услуги

Децентрализация услуг означает их предоставление в периферических медицинских учреждениях, пунктах на базе сообществ и в других местах вне системы городских больниц, ближе к месту жительства пациента. Такой подход способствует сокращению расходов на транспорт и времени ожида­ ния, типичного для крупных больниц, что в результате повышает степень привязки к услугам лечения и последующего наблюдения. Децентрализация услуглеченияВИЧ-инфекциивСНСДсвысокимбременемэтогозаболевания стала ключевым компонентом успеха в глобальном наращивании масштаба услуг и привела к повышению уровня использования услуг тестирования и лечения и к сокращению частоты случаев выбытия пациентов из системы последующего наблюдения (162, 163). В противоположность этому предоставление услуг тестирования и лечения в связи с вирусными гепатитами до недавнего времени осуществлялось в основном в рамках централизованной модели оказания специализированной помощи на базе стационаров (164, 165). Для децентрализации услуг тестирования необходимы доступ к БДТ гарантированного качества и использование метода СКК для взятия и тестирования биологических образцов, развитые сети направления образцов, налаженные связи для информирования о результатах тестирования, а также электронная система регистрации результатов. Децентрализованному предоставлению услуг оказания помощи и лечения будут способствовать использование упрощенного алгоритма (см. краткое описание алгоритма в разделе «Резюме»), доступ к пангенотипным препаратам и программа обучения персонала и руководства его работой. Имеется ряд примеров успешных моделей децентрализованных служб тестирования и лечения при вирусных гепатитах, которые были сформиро­ ваны встранахс высоким бременем, в том числе в Монголии и Египте. Однако децентрализация услуг не подходит для некоторых условий или неприменима в отношении конкретных категорий клиентов, поэтому следует оценивать относительную пользу в соответствии с контекстом. Ниже описаны ключевые требования к предоставлению эффективной децентрализованной помощи.

6.5.1 Делегирование функций

Многие страны, где распространена ВГС-инфекция, сталкиваются с дефицитом квалифицированных медицинских работников и специалистов по ведению случаев гепатитов. Делегирование функций на нижестоящий уровень – это одна из практических мер в ответ на кадровый дефицит в здравоохранении. ВОЗ настоятельно рекомендует данную меру применительно к оказанию помощи при ВИЧ на основе всесторонней доказательной базы, и эта рекомендация широко внедряется в целях расширения доступа на глобальном уровне к тестированию и лечению при ВИЧ (91, 166). Эффективное делегирование определенных функций неспециалистам или медицинским сестрам требует проведения надле­ жащих учебных мероприятий на децентрализованных уровнях, а также доступа к дополнительной поддержке или возможности направления в учреждения третичного уровня или к специалистам при более сложных случаях.

6.5.2 Дифференцированные подходы к оказанию помощи и лечению в связи с ВГС

В настоящее время большинство услуг по оказанию помощи и лечению в связи с ВГС на этой ранней фазе наращивания базируются на уровне учреждений и не дифференцируются в соответствии с индивидуальными потребностями. Дифференцированная помощь определяется как подход, ориентированный на пользователей, характеризующийся упрощением и адаптацией услуг в масштабах всего каскада помощи таким путем, который позволяет более эффективно удовлетворять потребности пациентов с более сложными проблемами, что требует экстренной или специализированной клинической помощи, а также сокращает нагрузку на отделения для больных гепатитами в центральных больницах. Научно обоснованный механизм предоставления дифференцированной помощи рекомендуется на уровне ВОЗ и широко используется в программах лечения и оказания помощи в связи с ВИЧ-инфекцией; аналогичный подход предлагается и в поддержку децентрализованного ведения случаев ВГС-инфекции.

В широком плане можно выделить три группы ВГС-инфицированных лиц со специальными потребностями. Эти группы, их прогнозируемые потребности в оказании помощи, наиболее подходящие условия пре­ доставления услуг и категории привлекаемых медицинских работ­ников кратко описаны в таблице 6.1. У большинства лиц с ВГС обнаруживаются ранние стадии поражения печени. Их можно лечить на уровне медицин­ ских учреждений или потенциально даже в местных сообществах. Лишь небольшая доля из этой группы будет нуждаться в более интенсивной клинической или психосоциальной поддержке. Однако ситуация может в значительной степени варьироваться в зависимости от эпидемического профиля страны, степени развитости служб лечения и эффективности диагностики.

1. Лица, находящиеся в клинически благополучном и стабильном состоянии, – эта группа включает большинство диагностированных лиц и тех, у кого отсутствуют признаки цирроза печени, серьезные коморбидные состояния, нарушения психического здоровья или активное употребление наркотиков, а также есть возможность соблюдать рекомендации по лечению и принимать к сведению советы, касающиеся профилактики.

2. Лица, нуждающиеся в более интенсивной клинической поддержке, – те, кто обращается за помощью в связи с развернутыми стадиями поражения печени, с серьезными сопутствующими заболеваниями или с неэффективностью предшествующего лечения, что требует более интенсивного набора экстренных клинических услуг лечения и помощи для устранения жизнеугрожающих клинических нарушений и начала лечения с более интенсивным мониторингом.

3. Лица, требующие более интенсивной психосоциальной, межкуль­ турной или языковой поддержки, – речь может идти о пациентах с нарушениями психического здоровья, о ЛУИН, лицах, злоупотребля­ ющих алкоголем, или подростках, требующих дополнительной поддержки и консультативной помощи. Группы мигрантов и коренных народов также могут требовать более интенсивной межкультурной или языковой поддержки.

ТАБЛИЦА 6.1 Потенциальные потребности и подходы в отношении дифференцированной помощи при вирусном гепатите

6.6 Вовлечение местного сообщества и взаимная поддержка, включая противодействие стигме и дискриминации среди общего населения

Вмешательства на уровне взаимоподдержки эффективны в части расшире­ ния доступа к оказанию помощи и лечению и соблюдения предписанных мер лечения как в отношении гепатита, так и других инфекционных болезней, особенно для маргинализированных групп населения, таких как ЛУИН (3, 167). Помимо оказания услуг, представители местного сообщества из групп взаимопомощи могут выступать в качестве ролевых моделей и предлагать непредвзятую поддержку, что может способствовать снижению уровня стиг­ мы и повышению приемлемости услуг.

6.7 Стратегииповышенияэффективностизакупок иснабженияпрепаратамиидиагностическими средствами

За период, прошедший после первоначальной регистрации в 2013 г. ПППД для лечения гепатита C, доступ к этим препаратам улучшился (табл. 6.2). В 2017 г. 62% из числа лиц, инфицированных ВГС, проживали в странах, где имеются возможности для закупки непатентованных препаратов (дженериков). Страны, которые использовали эту возможность и зарегистрировали многочисленные препараты от различных постав­ щиков, смогли обеспечить значительное снижение цен (4). Однако на первоначальном этапе прогресс в доступе к ПППД в большей степени относился к комбинациям софосбувир/ледипасвир и софосбувир/дакла­ тасвир (табл. 6.2). Среди этих двух комбинаций пангенотипной является только софосбувир/даклатасвир. В отношении двух других пангенотипных схем компания-инноватор объявила о программе доступа к комбинации софосбувир/велпатасвир. В отношении глека­превира/пибрентасвира­ информации не имеется.

Можно выделить следующие ключевые шаги для повышения доступности ПППД и диагностических средств на уровне стран (4):

1. Отбор продуктов: формулирование национальных руководств по тестированию и лечению, в которых указано, какие лекарственные препараты и диагностические тесты следует использовать. Перечень диагностических средств, преквалифицированных на уровне ВОЗ, приведен насайтах: http://www.who.int/diagnostics_laboratory/evaluations/PQ_list/en/ http://www.who.int/medicines/news/2017/1st_generic-hepCprequalified_ active_ingredient/en/

2. Определение наличия непатентованных препаратов в стране. Если ПППД не защищены патентом или если страна включена в соответствующие лицензионные соглашения, возможно осуществление закупок непатентованных препаратов из различных источников. В противном случае стране необходимо вступить в переговоры по ценам с компанией-производителем оригинального препарата, а если это не позволяет получить удовлетворительных результатов, использовать гибкие механизмы, содержащиеся в соглашении Всемирной торговой организации (ВТО) о связанных с торговлей правах интеллектуальной собственности (4).

3. Регистрация и включение в национальный перечень основных лекарственных средств. Необходимо зарегистрировать ПППД на уровне национального регулирующего органа и включить его в национальный перечень основных лекарственных средств. Если возможен доступ к непатентованным препаратам, регистрация продукции от как можно боль­-шего числа производителей повысит конкуренцию и позволит сни­зить цены.

4. Количественный анализ и прогнозирование спроса на товары. Необходимо оценить объем продукции для удовлетворения программного спроса, и для этого руководители программ должны рассчитать числен­ ность инфицированного населения, нуждающегося в терапии, а также предусмотренный уровень наращивания услуг тестирования и лечения.

5. Закупка продукции. Механизмы закупки могут включать (i) конкурентный тендер в случае регистрации множественных производителей непатентованных препаратов либо (ii) переговоры по ценам и объе­ мам с производителями оригинального препарата, если закупки непатентованных препаратов невозможны. Еще один вариант для экономии на объемах при закупке товаров, включая диагностические средства, – механизм совместных закупок (например, стратегический фонд Панамериканской организации здравоохранения).

Также имеются инструменты ВОЗ для оценки экономической эффективности лечения ВГС в конкретных странах (http://tool.hepccalcu-lator.org/) и для закупки диагностических средств (http://www.who.int/dia-gnostics_laboratory/publications/procurement/en/).

ТАБЛИЦА 6.2 Характеристики имеющихся пангенотипных и непангенотипных ПППД

6.8 Информационные системы для мониторинга качества и каскадной последовательность услуг

ВОЗ разработала механизм мониторинга и оценки, дающий странам возможность предоставлять отчетные сведения о прогрессе в отношении элиминации гепатитов (73). Каскад помощи описывается тремя следующими индикаторами: доля инфицированных лиц, которым поставлен диагноз (основной индикатор C6b), показатель начала лечения (основной индика­ тор C7b) и доля излеченных из числа прошедших курс терапии (C8b). На начальной фазе оценки для расчета первичных данных по трем основным индикаторамкаскадаоказанияпомощиможнопровеститриангуляциюданных из различных источников. В более долгосрочном плане расчет индикаторов каскада помощи требует наличия базы данных ВГС-инфицированных лиц, основанной на простых индивидуальных регистрационных записях. Такие базы данных можно, по мере целесообразности, интегрировать с базами данных для мониторинга лечения ВИЧ и/или ТБ.