РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С

Глава 6. УПРОЩЕННОЕПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ– ПОДХОД С ПОЗИЦИЙ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К ВОПРОСАМ ТЕСТИРОВАНИЯ, ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ В СВЯЗИ С ВГС-ИНФЕКЦИЕЙ

Общие сведения

В 2016 г., по оценкам ВОЗ, было начато лечение лишь 13% лиц с диагнозом ВГС-инфекции (4). В настоящей главе кратко изложены восемь ключевых подходов надлежащей практики предоставления услуг по всей последовательности оказания помощи в поддержку внедрения клинических рекомендаций по принципу «Лечить всех» и использования пангенотипных комбинаций. Это поможет странам усовершенствовать доступ к эффективным услугам оказания помощи в связи с гепатитом (вставка 6.1).

Вставка 6.1. Принципы надлежащей практики для предоставления услуг здравоохранения

1. Всестороннее национальное планирование мер, направленных на элиминацию ВГС-инфекции, с учетом местного эпидемиологического контекста, существующей инфраструктуры медицинской помощи, реального охвата тестированием, лечением и профилактикой и имеющихся финансовых и кадровых ресурсов.
2. Простые и стандартизированные алгоритмы по всей последовательности услуг медицинской помощи от тестирования до привязки к службам оказания помощи и проведения лечения.
3. Стратегии, направленные на укрепление связей между услугами тестирования и оказания помощи, лечения и профилактики.
4. Интеграция тестирования, оказания помощи и лечения при гепатите с другими службами (например, по ВИЧ) в целях повышения эффективности и охвата населения услугами в связи с гепатитом.
5. Децентрализованное предоставление услуг тестирования и лечения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи или в службах по снижению вреда в целях содействия расширению доступа к оказанию помощи. Этому способствуют два следующих подхода:
5a) разделение обязанностей, поддерживаемое проводимыми мероприятиями обучения и наставничества среди медиков и привлекаемых работников из числа ранее перенесших ВГС (peer workers);
5b) дифференцированная стратегия оказания помощи для оценки потребностей пациентов
с выдачей направлений к специалистам по мере необходимости для лиц со сложными проблемами.
6. Вовлечение сообщества и групп взаимопомощи для содействия улучшению доступа к услугам и привязке к учреждениям на различных этапах оказания помощи, включая противодействие стигме и дискриминации.
7. Стратегии, направленные на повышение эффективности закупки и снабжения недорого­ стоящими лекарственными препаратами и диагностическими средствами гарантированного качества.
8. Системы данных для мониторинга качества оказания помощи на индивидуальном уровне и охвата услугами на ключевых этапах каскада последовательных услуг здравоохранения на популяционном уровне.

6.1 Национальное планирование элиминации ВГC

В 2015 г. ВОЗ опубликовала пособие в помощь руководителям националь­ ных программ в разработке и укреплении национальных планов по борьбе с вирусными гепатитами (156). Это пособие составлено в соответствии с подходом с позиций систем здравоохранения к планированию борьбы с болезнями и поддерживает научно обоснованный процесс принятия решений. Пособие содержит шаблон для составления национального плана по борьбе с гепатитами, который охватывает вопросы профилактики, тестирования и лечения в соответствии с принципом всеобщего охвата услугами здравоохранения, а также другие инструменты планирования. Национальные заинтересованные стороны должны также использовать этот план для согласования целевых ориентиров охвата услугами применительно к вмешательствам, направленным на достижение элиминации.

6.2 Простые стандартизированные алгоритмы

Предлагается состоящий из пяти основных шагов упрощенный алгоритм для тестирования, лечения и мониторинга, который можно адаптировать для применения на национальном уровне (см. сводный алгоритм в разделе «Резюме»).

6.3 Стратегии укрепления связей от этапа тестирования к службам оказания помощи

Известны различные факторы, которые могут помешать успешному использованию услуг тестирования и привязке к службам оказания помощи, лечения и профилактики. К ним относятся обстоятельства, связанные с самим пациентом (например, нарушения психического здоровья, злоупотребление психоактивными веществами, неверное информирование, депрессия, отсутствие социальной или семейной под-держки, страх раскрытия диагноза, нестабильное жилищное обес­ печение), а также структурные и экономические факторы (например, стигма и дискриминация, высокая стоимость медицинских услуг, удаленность от мест оказания помощи, дороговизна транспорта, долгие очереди на получение услуг в медицинском учреждении) (157). Для оптимизации эффекта лечения и профилактики необходимо осуществлять вмешательства, направленные на расширение использования услуг первоначального скринингового тестирования и улучшение привязк к службам подтверждающего тестирования с определением вирусной нагрузки и к проведению собственно лечения инфекции.

Согласно положениям руководства ВОЗ по тестированию на гепатиты В и С, 2017 г., всем службам тестирования на гепатиты на базе учреждений и сообщества следует внедрять стратегии, направленные на повышение уровня использования услуг тестирования и привязки к оказанию помощи (сильная рекомендация, среднее качество доказательств) (3). В частности, в целях повышения уровня использования услуг тестирования на гепатиты и привязки к службам оказания помощи и начала курса лечения показано осуществление следующих научно обоснованных вмешательств (условная рекомендация):

• поддержка со стороны групп взаимопомощи и медико-санитарных работников без специального образования на уровне местных сообществ (среднее качество доказательств);

• напоминания врачам о необходимости назначения тестов на ВГС в учреждениях, использующих электронные медицинские карты или аналогичные системы напоминаний (крайне низкое качество доказа­ тельств);

• проведение тестирования на гепатиты в контексте интегрированного предоставления услуг в одном и том же учреждении, совместно с психиатрическими/наркологическими видами помощи (крайне низкое качество доказательств);

• применение образцов сухого пятна крови для исследования NAT ± серология в некоторых условиях (низкое/среднее качество доказательств).

Можно рассматривать и другие подходы для содействия привязке, которые включают следующее (8):

• проведение однократного быстрого диагностического тестирования на месте с получением результатов в тот же день;

• рефлексное лабораторное вирусологическое тестирование NAT при получении позитивных серологических образцов;

• предоставление помощи с транспортом, если место оказания услуг лечения находится на значительном расстоянии от места проведения тестирования.

Разработка конкретных стратегий может способствовать укреплению и мониторингу связей между услугами тестирования, профилактики, лечения и оказания помощи в связи с гепатитами. Вмешательства, которые влияют на разные этапы в ходе непрерывного оказания помощи, в целом более эффективны в плане использования ресурсов.

6.4 Интеграция услуг тестирования, помощи и лечения

Целью сотрудничества между различными программами должно стать созда­­ ние интегрированных систем оказания помощи, которые будут оптимальным образом способствовать обеспечению доступности и повышению полезного эффекта тестирования на гепатиты, а также лечения и других медицинских услуг в связи с гепатитами. Существует три типа потенциальной интеграции услуг:

1) проведение тестирования на ВГС-инфекцию в различных условиях (например, в учреждениях, где проводится АРТ при ВИЧ-инфекции, лечение ТБ, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) или в учреждениях дородовой помощи);

2) интеграция диагностики гепатитов с диагностическими платформами и лабораторными службами, используемыми для диагностики других инфекций;

3) интегрированное предоставление услуг помощи, профилактики и лечения (например, оказание помощи в связи с ВГС в учреждениях, где проводятся вмешательства по снижению вреда при ВИЧ).

6.4.1 Тестирование на ВГС-инфекцию в различных условиях

ВОЗ уже рекомендует включать тестирование на ВИЧ в различные другие клинические услуги, например в связи с туберкулезом, ВИЧ/АРТ, в службы охраны здоровья матери и ребенка, охраны сексуального и репродуктивного здоровья (в частности, по оказанию помощи в связи с ИППП), программы по оказанию психиатрической помощи и снижению вреда для ЛУИН, службы помощи мигрантам и беженцам, а также лицам, находящимся в местах лишения свободы (158). Интеграция тестирования на ВГС и ВИЧ особенно важна для групп населения, характеризующихся высоким поведенческим риском и значительной распространенностью обеих инфекций (например, ЛУИН, МСМ и лица, содержащиеся в местах лишения свободы) (159).

Основная цель интеграции в данных случаях – сделать тестирование на ВГВ, ВГС и ВИЧ более удобным для людей, которые обращаются в медицинские учреждения, и таким образом увеличить охват и уровень использования услуг тестирования на вирусные гепатиты. Что касается ВГС-инфицированных лиц, то интеграция тестирования на гепатиты в другие медицинские услуги означает облегчение процесса оказания помощи по поводу различных заболеваний в одно и то же время, что позволит сэкономить время и деньги. Для системы здравоохранения интеграция сможет содействовать сокращению дублирования услуг и улучшению координации, например в управлении запасами тест-наборов.

6.4.2 Интеграция диагностики гепатитов с диагностическими платформами и лабораторными службами, используемыми для диагностики других инфекций

Комбинированные комплексные серологические тесты на множественные заболевания
Использование комбинированных комплексных тестов на основе образ­ цов крови или десневой жидкости позволяет проводить комплексное тестирование на ВИЧ, ВГВ и ВГС. Однократное взятие образца повышает эффективность программ тестирования, особенно в группах населения с высокой распространенностью ВИЧ/ВГС- или ВГВ/ВГС-коинфекций. Хотя эти тесты еще не полностью одобрены, предварительные результаты их применения являются многообещающими (160).

Совместное использование платформ параллельной диагностики ВИЧ или ТБ для определения вирусной нагрузки при ВГС
Внедрение методов тестирования на множественные заболевания (также известные как поливалентные платформы тестирования) открывают новые возможности для сотрудничества и интеграции; они позволяют как расширить доступ, так и обеспечить значительную системную эффективность в сочетании с экономией ресурсов. Страны, располагающие поливалентными диагностическими платформами для определения вирусной нагрузки при ВИЧ или для тестирования на ТБ, либо те, что планируют внедрить такие платформы, могут рассматривать возможность включения в них тестов на вирусную нагрузку при ВГС (161). При этом речь идет об использовании как лабораторной аппаратуры с высокой пропускной способностью для измерения вирусной нагрузки при ВИЧ, так и инструментов для применения по месту оказания помощи, таких как GeneXpert для диагностики ВИЧ и ТБ.

6.4.3 Комплексное предоставление услуг оказания помощи, профилактики и лечения

Расширение доступа и стремительное наращивание масштабов лечения и оказания помощи при ВГС потребует серьезных изменений в механизмах предоставления соответствующих услуг. По мере возможности, услуги в связи с ВГС (тестирование и ПППД-терапия) следует интегрированным образом включать в систему общественного здравоохранения. Во многих случаях эта интеграция распространяется на низовые уровни, вплоть до учреждений первичной медико-санитарной помощи. При этом для расширения доступа, особенно для ЛУИН, используются существующие службы помощи в связи с ВИЧ-инфекцией и программы снижения вреда (ОЗТ и/или обмена игл и шприцев) либо пенитенциарные службы здравоохранения. Имеется опубликованное руководство ВОЗ по осуществлению эффективных программ ОЗТ (5). Для обеспечения текущих мер снижения вреда и профилактики повторного инфицирования, особенно среди ЛУИН и МСМ, требуется непрерывное и преемственное предоставление услуг профилактики и оказания помощи. Интеграция услуг подразумевает не только оказание смежных услуг в одном месте, но и взаимосвязь систем регистрации и отчетности для обмена информацией и обеспечения непрерывного медицинского сопровождения пациентов на всех уровнях и в рамках различных учреждений и служб.