РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С

Глава 3. МЕТОДИКА

3.1 Процесс разработки руководства ВОЗ

Настоящее руководство ВОЗ  было  разработано в    соответствии в рекомендациями по составлению стандартных руководств, представленными в пособии ВОЗ WHO Handbook for guideline deve-lopment (Справочник ВОЗ по составлению руководств) (70). Разработчики опирались на основные положения системы GRADE (Система оценки обоснованности научных рекомендаций) (71). Также был учрежден Руководящий комитет ВОЗ, в который вошли сотрудники различных подразделений ВОЗ, обладающие соответствующим опытом, знаниями и навыками. Комитет полностью контролировал процесс разработки рекомендаций.

Группа по разработке руководства была сформирована таким образом, чтобы обеспечить представительство различных заинтересованных сторон, включая организации по защите прав и интересов пациентов, а также исследователей и клиницистов. При определении состава группы должное внимание уделялось географической и гендерной сбалансированности.

Были выполнены систематические обзоры для оценки безопасности и эффективности различных схем лечения взрослых и детей, для анализа заболеваемости и смертности, связанных с внепеченочными проявлениями у лиц с ВГС-инфекцией, а также для изучения вопросов экономической эффективности. Кроме того, было проведено моделирование. Группа по разработке руководства провела ранжирование результатов исследований в зависимости от их значимости для пациентов. В сентябре 2017 г. в Женеве состоялось совещание группы.

3.2 Формулирование рекомендаций

На совещании Группы по разработке руководства были представлены результаты систематических обзоров и метаанализов, а также дополнительная информация, а затем были рассмотрены профили доказательств и таблицы принятия решений с целью достижения взаимопонимания и согласия в отношении критериев оценки.  Для ранжирования прочности доказательств и определения силы рекомендаций применялся метод GRADE. Рекомен-дации включали в категорию сильных (члены группы были уверены в том, что желательные эффекты вмешательства перевешивают нежелательные) или условных (когда члены группы полагали, что желательные эффекты вероятно перевешивают нежелательные). Прочность доказательств в пользу каждой рекомендации оценивали как высокую, умеренную, низкую или крайне низкую. Затем члены Группы по разработке руководства путем коллективных обсуждений сформулировали рекомендации с учетом следующих факторов: сила доказательств, соотношение пользы и вреда, анализ ценностей и предпочтений, ресурсоемкость и практическая осуществимость соответствующего вмешательства (72). Председатели и ответственный за методику содействовали достижению консенсуса в ходе совещания. После рассмотрения всех поступивших замечаний и вопросов председатель предложил членам группы подтвердить их согласие с рекомендациями в целях документирования консенсуса. Все члены группы выразили полное согласие со всеми рекомендациями. Затем группа оценила необходимые требования для практического осуществления рекомендаций, а также определила области и вопросы, нуждающиеся в дополнительном исследовании.

Предварительная версия руководства была отрецензирована членами Группы по разработке руководства и Группы внешнего рецензирования.

3.3 Распределение ролей

Члены Группы по разработке руководства сформулировали вопросы PICO (population/intervention/comparison/outcome – исследованная группа/ вмешательство/сравнение/результаты), провели оценку профилей дока­ зательств­ и таблиц принятия решений, определили и согласовали формулировки рекомендаций и рассмотрели проекты руководства.

Ответственный за методику обеспечивал надлежащее соблюдение принципов GRADE в течение всего процесса разработки руководства. В его обязанности входило формулирование вопросов PICO, обеспечение полноты и качества систематических обзоров, а также подготовка профилей доказательств и таблиц принятия решений. Кроме того, этот специалист консультировал членов Группы по разработке руководства при составлении формулировок и определении силы рекомендаций.

Члены Группы внешнего рецензирования рассмотрели проект руководства и представили ценные замечания.

3.4 Декларации интересов и управление конфликтами интересов

В соответствии с правилами ВОЗ, все внештатные специалисты, внесшие вклад в подготовку руководства, включая членов Группы по разработке руководства и Группы внешнего рецензирования, заполнили установленную ВОЗ форму декларации интересов (см. приложения 1 и 2, стр. 80 и 83). Краткие биографические справки по всем членам Группы по разработке руководства были размещены на веб-сайте ВОЗ (см. http:// who.int/hepatitis/news-events/gdg-hepatitis-c/en/). Руководящий комитет рассмотрел декларации каждого члена группы и согласовал подход к оценке потенциальных конфликтов интересов. Этот вопрос был также обсужден с представителем департамента ВОЗ по соблюдению правил, управлению рисками и этике. На этом совещании в соответствии со стандартными требованиями ВОЗ были оглашены декларации интересов.

Представители организаций, получивших значительное финансирование из частных (главным образом фармацевтических) компаний, и индиви­ дуальные исследователи или клиницисты, получившие гонорары разме­ ром более 5000 долл. США от фармацевтических компаний, были признаны имеющими конфликт интересов, и на их участие в работе Группы по разработке руководства были наложены ограничения. В число членов группы с ограниченным участием вошли Charles Gore, ­Francesco Negro, Jürgen Rockstroh и Alexander Thompson. Эти специалисты были вовлечены в разработку вопросов PICO и техническую экспертизу сводных доказательств, но не участвовали в обсуждениях, голосовании и формулировании рекомендаций (см. приложение 1, стр. 80).

Декларации интересов от членов Группы внешнего рецензирования были рассмотрены в соответствии с правилами ВОЗ по разработке руководства. Возможные конфликты интересов учитывались при рассмотрении замечаний, поступивших от членов этой группы. Внешние рецензенты не могли вносить изменения в рекомендации (см. приложение 2, стр. 83).

3.5 Распространение и обновление руководства

Секретариат Глобальной программы по гепатиту обеспечит распространение руководства через региональные бюро ВОЗ по страновым офисам Организации и среди министерств здравоохранения, а также ведущих международных, региональных и национальных сотрудничающих центров, организаций гражданского общества и национальных программ. Кроме того, руководство будет опубликовано на веб-сайте ВОЗ со ссылками на сайты других учреждений Организации Объединенных Наций и прочих близких по тематике структур.

Успешное внедрение рекомендаций данного руководства будет зависеть от хорошо спланированного и адекватного процесса адаптации и интеграции в соответствующиерегиональныеинациональныестратегии.Определяющими для этого процесса станут наличие ресурсов, соответствующих благо­ приятствующих стратегий и практических подходов, а также уровень под­ держки со стороны партнерских агентств, неправительственных организаций (НПО) и гражданского общества.

Степень практического использования рекомендаций будет оцениваться по числу стран, включивших их в свои национальные клинические про­ граммы и по фактическому масштабу внедрения лечебных вмеша­ тельств в рамках последовательной схемы оказания помощи. Для оценки состояния дел в этом отношении Глобальная программа по гепатиту (ГПГ) в 2016–2017 гг. провела опрос с составлением страновых профилей. В том, что касается последовательного оказания помощи, ГПГ сформировала механизм мониторинга и оценки (73) и возглавила процесс генерирования первичных оценок на 2015 г. (9) и 2016 г. (4). В 2018 г. ГПГ предусматриваетсоздание новой системы плановой отчетности для получения ежегодных обновленных данных по этим двум уровням индикаторов. Новая система позволит проводить количественную оценку того, в какой мере настоящее руководство обусловливает полезный эффект на страновом уровне.

Группа по разработке руководства констатировала, что область лечения гепатитов стремительно развивается. В предстоящем году ожидается получение новых данных по лечению подростков и детей, инфицированных ВГС. Однако, по прогнозам, в 2020 г. понадобится следующее обновление.

3.6 Доказательная база рекомендаций

В процессе разработки рекомендаций и определения полезных результатов, важных для пациентов, были выполнены систематические обзоры, метаанализы, моделирование, оценки экономической эффективности, ценностиипредпочтенийиопроспотемепрактическойосуществимости.Были также проанализированы существующие национальные и международные руководства.

3.6.1 Систематические обзоры и метаанализы

В процессе формулирования рекомендации проводить лечение всех лиц с диагнозом ВГС-инфекции ВОЗ на контрактной основе поручила составление систематического обзора и метаанализов по проблемам заболеваемости и смертности от внепеченочных проявлений среди лиц с ВГС-инфекцией (74).

В ходе разработки обновленных рекомендаций по применению ПППД был проведен систематический обзор. В этой связи авторы связались с производителями изучаемых ПППД (AbbVie и Gilead) с просьбой предоставить любые дополнительные данные, полученные в ходе клинических испытаний. В дополнение к полученной таким образом информации были также учтены результаты обсервационных когортных исследований групп лиц, получавших ПППД. Кроме того, организация «Врачи без границ» предоставила данные из своих лечебных программ, проведенных в Южной Африке и Камбодже.

3.6.2 Моделирование

Было предпринято моделирование для прогнозирования ожидаемого полезного влияния проводимого лечения на частоту возникновения новых случаев ВГС-инфекции. Были использованы имеющиеся национальные и субнациональные модели для оценки профилактического эффекта, обусловленного лечением фиксированного числа случаев ВГС-инфекции в различных регионах (см. веб-приложение 4).

3.6.3 Опрос по оценке практической осуществимости

Был проведен онлайновый опрос для анализа опыта внедрения рекомендации «Лечить всех» на программном и индивидуальном уровне. Вопросник был направлен членам Группы по разработке руководства, которые распространили его в своих сетях. В заполнении вопросника приняли участие 10 руководителей программ, 145 медицинских работников и 112 лиц, живущих с ВГС-инфекцией. Целью вопросника было извлечь уроки из опыта, выявить субъективно воспринимаемые проблемы в осуществлении рекомендации «Лечить всех», а также обозначить возможные решения, предлагаемые участниками (см. веб-приложение 7).

3.6.4 Анализ экономической эффективности

ВОЗ поручила на контрактной основе составление систематического обзора соответствующей литературы для оценки экономической эффективности и результатов в отношении здоровья населения в условиях сценария «Лечить всех», по сравнению с методиками более ограниченного доступа к лечению (75).

3.6.5 Ценности и предпочтения

Для получения информации о ценностях и предпочтениях был предпринят опрос заинтересованных сторон и обзор литературы, для того чтобы выявить, какие характеристики схем лечения важны с позиций пациентов (см. веб-приложение 7).