РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С

Глава 2. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

2.1 Проблема элиминации ВГС

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. общее число людей в мире, живущих с хронической ВГС-инфекцией, составило 71 миллион (показатель глобальной распространенности – 1%) и 399 тысяч умерли от цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (9). Помимо бремени ВГС-инфекции, обусловленной печеночными осложнениями, ВГС также является причиной дополнительного бремени в результате сопутствующих заболеваний, включая депрессию, сахарный диабет и хроническое поражение почек. Определенная доля этих нарушений здоровья прямым образом связана с ВГС и поэтому рассматривается в качестве внепеченочных проявлений. Эти проявления, по всей вероятности, поддаются лечению (см. главу 4 и рис. 2.2). Всемирная ассамблея здравоохранения констатировала, что вирусный гепатит – это серьезная проблема общественного здравоохранения, и приняла две исходные резолюции по этой проблеме, в 2010 (10) и 2014 гг. (11).

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. возникло 1,75 млн новых случаев ВГС-инфекции, главным образом в результате инъекционного применения наркотиков и небезопасных медицинских манипуляций (9). В мире насчитывается шесть основных генотипических вариантов (генотипов) вируса, вызывающего ВГС-инфекцию (рис. 2.1) (12). Однако их соотношение в пределах той или иной страны во многих случаях остается неизвестным (13).

РИСУНОК 2.1 Глобальное распределение генотипов ВГС

РИСУНОК 2.1 Глобальное распределение генотипов ВГС

Источник:  The     Polaris    Observatory   HCV    Collaborators.   Global    prevalence   and    genotype    distribution  of
hepatitis  C     virus    infection   in    2015:   a     modelling   study.    Lancet    Gastroenterol  Hepatol.   2017;2:161–76.
Ограничение ответственности: настоящая карта воспроизведена в том виде, в каком она была изначально опубликована (легенда переведена на русский язык).

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения утвердила Глобальную стратегию сектора здравоохранения (ГССЗ) на 2016–2021 гг. по проблеме вирусных гепатитов (ВГВ и ВГС), в которой предложено добиться к 2030 г. элиминации вирусных гепатитов в качестве угрозы общественному здоровью. Элиминация определяется как сокращение числа новых случаев хронической инфекции на 90% и сокращение смертности на 65% по сравнению с исходным уровнем 2015 г. (14). Для достижения этих целевых показателей в ГССЗ рекомендуется наращивать уже применяемые на практике профилактические вмешательства и внедрять новые программные компоненты, такие как тестирование и лечение. Элиминация ВГС-инфекции в качестве угрозы общественному здоровью требует постановки диагноза 90% из числа инфицированных лиц и назначения лечения 80% из числа диагностированных. Однако в 2015 г. наблюдалось значительное отставание в достижении этих целей, требующих гораздо более существенного охвата населениясоответствующимиуслугами.Из71миллионалицсВГС-инфекцией былидиагностированы14миллионов(20%,дефицитв70%),ииз14миллионов диагностированных лишь для 1,1 миллиона (7%) было назначено лечение (дефицит 73%) (9).

2.1.1 Естественное течение ВГС-инфекции

Гепатит

ВГС может вызывать развитие как острого, так и хронического гепатита. У 20% лиц первичное инфицирование сопровождается развитием ранней симптоматики. У 15–45% инфицированных лиц в отсутствие лечения в течение 6 месяцев после заражения наблюдается спонтанная элиминация вируса из организма. У оставшихся 55–85% развивается хроническая инфекция, которая может вести к прогрессирующему фиброзу и циррозу печени. Риск наличия цирроза печени через 20 лет течения ВГС-инфекции составляет от 15 до 30% (15–17). На начальных стадиях цирроз может быть компенсированным. Позднее может развиваться декомпенсация, ведущая к кровотечениям из варикозно расширенных вен, асциту или энцефалопатии (18). Ежегодно примерно у 1–3% пациентов с циррозом печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) (19). Риск прогрессирования процесса с развитием цирроза и ГЦК варьируется в зависимости от конкретных физиологических или поведенческих харак­ теристик пациента. В частности, этот риск повышают такие факторы, как употреблениеалкоголя,коинфекцияВГВилиВИЧ,атакжеиммуносупрессия вследствие любой другой причины (20).

Внепеченочные проявления

ВГС-инфекция может вести к возникновению внепеченочных прояв­ лений (21). Среди лиц, инфицированных ВГС, наиболее часто встречаются следующие три вида коморбидных состояний: депрессия (24%), сахарный диабет (15%) и хроническое поражение почек (10%). Определенная доля этих нарушений здоровья прямым образом связана с ВГС и поэтому рассматривается в качестве внепеченочных проявлений (рис. 2.2). На развитие внепеченочных проявлений с большой вероятностью влияет лечение. Например, только 37% диабета среди ВГС-инфицированных лиц (показано красным на рис. 2.2.) обусловлено ВГС-инфекцией. Распространенность внепеченочных проявлений­ обычно не зависит от степени развития фиброза печени (22, 23).

РИСУНОК 2.2 Распространенность коморбидных состояний у лиц с ВГС-инфекцией, включая долю, которая обусловлена ВГС-инфекцией (рассчитано на основе Younossi et al. 2016 с использованием атрибутивных фракций среди инфицированных лиц).

Распространенность коморбидных состояний у лиц с ВГС-инфекцией

2.1.2 Естественное течение коинфекции ВИЧ/ВГС

Коинфекция с ВИЧ оказывает неблагоприятное влияние на течение ВГС-инфекции. Такие пациенты, обычно имеющие выраженную степень иммунодефицита (CD4 <200 клеток/мм3), демонстрируют значительно ускоренное прогрессирование процесса с развитием цирроза (включая его декомпенсированную стадию) и ГЦК, по сравнению с лицами с моноинфекцией ВГС (24–26). В странах с высоким уровнем дохода (СВД) поражения печени, связанные с ВГС, стали одной из ведущих причин смерти лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, обусловливая в Соединенных Штатах почти половину (47%) смертельных исходов (27, 28). Неясно, в какой мере ВГС-инфекция способствует прогрессированию ВИЧ-инфекции, однако после введения в действие антиретровирусной терапии (АРТ) восстановление числа клеток CD4 у лиц с коинфекцией ВИЧ/ВГС происходит медленнее по сравнению с моноинфекцией ВИЧ (29, 30). В некоторых (хотя и не во всех исследованиях) (31–33) при коинфекции ВИЧ/ВГС отмечено более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции, чем при моноинфекции, а также нарушение темпов восстановления клеток CD4. Оценка влияния ВГС-инфекции на прогрессирование ВИЧ-инфекции может быть искажена в результате негативных последствий для здоровья, связанных с инъекционным применением наркотиков, которое прочно коррелирует с ВГС-инфекцией (34, 35). ГЦК у лиц с ВИЧ-инфекцией может развиваться в более молодом возрасте и в течение более коротких сроков после заражения (36, 37).

2.1.3 Пути передачи инфекции

Передача, связанная с оказанием медицинской помощи

В странах, где недостаточно эффективно предпринимаются меры инфекционного контроля, заражение ВГС наиболее часто связано с небезопасной практикой проведения инъекций и процедур, таких как почечный диализ, хирургические операции, стоматологические вмешательства и переливание непроверенной донорской крови (38–41). В мировом масштабе в 2010 г. 5% медицинских инъекций проводились с применением нестерилизованных, повторно используемых инъекционных инструментов (42), и такие небезопасные инъекции, по оценкам, ежегодно ведут к возникновению 315 000 новых случаев ВГС-инфекции (43). Помимо этого, вызывает озабоченность избыточное назначение препаратов для парентерального применения (44). Необоснованно широкое назначение инъекций наряду с неудовлетворительной практикой их осуществления приводит к дальнейшему росту передачи ВГС. Этот стойкий фактор, стимулирующий передачу, необходимо устранять путем повышения уровня безопасности медицинских услуг, внедрения инструментов, исключающих повторное использование (45), и сокращения масштабов необоснованного инъекционного применения лекарственных средств.

Передача инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики

В мировом масштабе инъекционное применение наркотиков, по оценкам, обусловливает 23% новых случаев ВГС-инфекции; 8% от текущего числа случаев ВГС-инфекции приходится на ЛУИН (9). ЛУИН, инфицированные ВГС, подвержены повышенному риску смертности от всех причин, что отражает комбинированную роль инъекционного употребления наркотиков, низкого социально-экономического статуса, неудовлетворительного доступа к услугам медицинской помощи и воздействия отягощающих средовых факторов (46, 47).

Другие способы передачи

Другие способы передачи ВГС включают передачу от матери ребенку, котороеобусловливаетзаражение4–8%детей,рожденныхотматерейсВГС-инфекцией, и 10,8–25% детей, рожденных от матерей с коинфекцией ВИЧ/ ВГС (48), другие чрескожные процедуры, такие как нанесение татуировок и пирсинга (49), а также травмирование медицинских работников от уколов медицинскими иглами (50, 51). Половая передача ВГС в гетеросексуальных парах наблюдается редко. Более часто это происходит среди ВИЧ-положительных лиц, особенно среди МСМ (52).